メール予約

1. 翌日・近日などお急ぎの方は、お電話でのご予約となります

お電話でご予約ください。
【診療時間】11:00〜20:00
 【休診日】 水曜・日曜

 
※スタッフ施術中の場合、伝言をお願いします。折り返しご連絡させていただきます。

2. メール予約希望の方・メール予約の完了のタイミング

(1) 以下のフォームにご記入ください。

(2) 施術を希望される箇所や詳細は、ご相談内容の欄にご記入下さい。

(3) 当院から折り返し、「電話」と「メール」にてご連絡させていただきます。

それまで予約完了ではありません!

(4) 予約確定まできちんと確認をお願い致します。

休診日(水・日)はご返信できませんので、ご了承くださいませ。

3. はじめての方

始めて治療を受けられる方の心構え
はじめての方はこちら>>←これだけはお読み下さい。

ご来院から治療までの流れ、お支払い方法など
予約・治療までの流れはこちら>>

美容クリニックがはじめての方のご質問
よくある質問はこちら>>

今後2回目以降におしらせ
クリニックからのお知らせ>>

4. 未成年の方

※未成年の方は、施術時に保護者の同意書が必要です。
同意書はこちら>>←印刷をしてご記入下さい。

5. お子様連れに関して

お子様連れは基本的にお受けしておりません。
くわしくはこちら>>

ドクター小池クリニック ご予約フォーム

当院のご利用は初めてですか?(必須)
初めてのご来院以前に来院した事がある


ご予約日/ご予約時間(第1希望)(必須)
希望日:  時間帯:


ご予約日/ご予約時間(第2希望)(必須)
希望日:  時間帯:

備 考: 
※「指定なし」の場合、ご予約が取りやすくなります。


ご希望のメニュー (必須) ※複数選択可
レーザー脱毛
ヒアルロン酸注入
ボトックス注入
ケミカルピーリング
サーマクール
脂肪溶解注射
レーザーフェイシャル
点滴・プラセンタ注射・にんにく注射
毛孔性苔癬治療
その他


お名前(必須)


フリガナ(必須)


メールアドレス (必須)


電話番号 (必須)


当院からご予約の確認のお電話をさせていただく場合があります。
ご都合が悪い時間帯がある場合はお知らせください。(任意)


当日の内容(必須)

診察により当日施術まで希望診察のみ希望

性別(必須)

女性男性

年齢 (必須)


具体的なご相談内容をお聞かせ下さい


送信の直後に、必ず確認メールが届きます。
届かない場合は、メールアドレスの入力違いか、
受信拒否の設定による可能性があります。
その場合、こちらからのメールは届きません。
かならず、お電話にてお問合せ下さい。